长线配资炒股陈碧华主任：从治疗到预防，基层医疗机构在泛血管疾病患者管理中的关键作用

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面对泛血管疾病防治，基层医疗机构究竟有哪些创新实践和独特经验？

泛血管疾病是以血管病变为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病[1]。在健康中国战略稳步推进的当下，泛血管疾病仍严重威胁着人民群众的生命健康与生活质量。动脉粥样硬化是泛血管疾病的主要病理改变，血脂异常则是动脉粥样硬化的主要病因[2]。行之有效的血脂管理，对于延缓斑块进展，降低泛血管疾病患者的风险至关重要。即将发布的《泛血管疾病血脂管理中国专家共识》，无疑将为临床实践提供了更为精准、科学的指导。

在泛血管疾病多层次的防控体系中，基层医疗机构作为守护群众健康的前沿阵地，在患者全程、全周期的疾病管理中扮演着举足轻重的角色。为此，“医学界”特邀上海徐汇区枫林街道社区卫生服务中心陈碧华主任最新专家共识，就基层医疗机构在泛血管疾病管理中的创新实践与宝贵经验进行分享。现整理如下，以飨读者。

泛血管疾病健康管理：关口需前移，全程守护健康

▌Q：《泛血管疾病血脂管理中国专家共识》将于近期发布，助力推动“疾病治疗”向“风险预防”转型。作为基层社区医院，您如何看待泛血管疾病患者的健康管理？基层医院在患者全程、全周期的疾病管理中发挥怎样的作用？

首先我们要清晰了解泛血管的概念。泛血管指的是人体内由动脉、静脉、毛细血管以及淋巴管共同构成的血管网络整体系统。而泛血管疾病，是一组以血管病变作为共同病理特征的系统性疾病，常累及心、脑、肾、四肢以及大动脉等多个关键器官。像脑卒中、缺血性心脏病（包括常见的心绞痛、心肌梗死、冠脉综合征等）以及外周动脉疾病等，都属于泛血管疾病的范畴。这类疾病死亡率和患病率均居高不下，严重威胁着人民群众的健康。

泛血管疾病的发生并非一蹴而就，而是有着漫长的病理生理过程。高血压、高血糖、高血脂等危险因素，就像“幕后推手”，会促进动脉粥样硬化的形成，进而引发血管病变。

鉴于泛血管疾病的这一特点，其健康管理的核心在于关口前移、全程干预。由于泛血管疾病病程较长，且在早期往往没有任何症状，因此必须在动脉硬化的早期就给予及时的干预。基层医院在这方面具有独特的地域优势和家庭医生签约制的管理优势，可以依托这些优势，构建从预防到管理的全周期健康管理体系。

在实际操作中，基层医院可通过多种策略在泛血管疾病患者的健康管理中发挥关键作用。一是开展早期筛查，尽早发现潜在的高危人群；二是强化分层管理，根据患者的具体情况制定个性化的管理方案；三是搭建全程随访体系，对患者进行长期的跟踪和指导。通过这些措施，切实推动泛血管疾病防控从疾病治疗向风险预防转型，在疾病早期就进行科学管理，从而有效降低人群的疾病负担，守护人民群众的健康。

基层医疗机构：实施风险分层，精准化慢病管理

▌Q：当前，针对存在血脂异常、颈动脉斑块等高危因素的人群，贵院具体开展了哪些早筛早诊和患者风险评估项目？

我中心作为基层医疗机构，在早年对慢性病的管理工作中，主要聚焦于就诊、用药、随访以及康复治疗等常规环节。然而，随着“预防在先”理念的深入人心，以及医防融合工作的稳步推进，我们积极探索创新，精心打造了慢病健康管理支持中心这一核心载体，力求为社区居民提供更全面、更优质的健康管理服务。

针对社区内常见的泛血管疾病危险单病，如血脂异常、颈动脉斑块等高危人群，我们构建了一套科学完善的早筛早诊体系，涵盖基础筛查、专项评估和分层管理三个关键环节。

在基础筛查方面，慢病健康管理支持中心为居民免费提供身高、体重、腰臀围、血压、精准血糖、血脂等一系列检测服务。这些检测项目能够初步识别泛血管疾病的核心危险因素，为后续的健康管理提供重要依据。

在专项评估方面，我中心重点开展了以颈动脉超声为特色的专项评估检查。目前已累计完成近3000例免费初筛。在此基础上，我们还进一步拓展评估范围，增加了针对不同人群、性别的脑卒中风险评估以及眼底动脉硬化评估筛查等项目。

为了实现精准分层管理，我中心采用了泛血管健康动员和风险分层工具。从人口学信息、既往病史、体格检查及实验室指标四大维度，将人群分为零级至三级预防人群。针对不同风险级别的人群，我们制定了个性化的管理方案。例如，对于存在颈动脉斑块且有2个以上高危特征，或者糖尿病合并血脂异常的患者，我们会严格参照血脂管理指南，进行精准的风险分层，并设定明确的降脂目标。同时，我们还优化了血脂化验单，在报告中清晰体现危险分层和不同的目标管理模式。这种直观、清晰的报告形式，让患者能够一目了然地了解自身风险，有效提高了患者自我管控的依从性。同时，也减轻了医生向患者长篇解释的工作负担，提高了工作效率，增强了医患之间的沟通与信任。

“五驾马车”驱动基层泛血管疾病全流程闭环管理

▌Q：对于筛查结果提示泛血管疾病高风险的人群，贵院是如何对其管理的？在随访、干预及患者依从性方面，您有哪些探索和经验分享？

在泛血管疾病管理领域，“医防融合”与“健康管理全生命周期”的理念早已在大学院校教科书中有所阐述。然而，这些理念在基层医疗机构的落地实施，却往往缺乏清晰有效的抓手。针对这一现状，我们中心聚焦泛血管疾病高风险人群，创新构建了以“五驾马车”为核心的系统化管理体系，成功实现了从筛查到干预的全流程闭环管理。

▎第一驾马车：科普宣传教育矩阵

我们充分利用健康管理中心的线下科普场景，同时结合线上微信公众号、视频号、家医直播等多元化渠道，构建起全方位的科普宣传教育矩阵。针对0~1级预防人群，广泛开展泛血管疾病知识普及活动，旨在提升患者对疾病风险的认知水平，增强自我保健意识。通过线上线下相结合的方式，我们让健康知识触手可及，为疾病的早期预防奠定坚实基础。

▎第二驾马车：医防融合门诊评估与干预

对于处于1~2级风险分层的人群，我们特别设立了医防融合门诊。在这里，我们对已存在风险因素的患者进行全面健康行为评估，涵盖非药物评估、营养评估、睡眠评估、心理评估以及运动能力评估等多个方面。根据评估结果，我们为患者提供精准的非药物健康生活方式指导和干预措施，同时融入中医养生指导，帮助患者建立科学、健康的生活习惯，有效控制疾病风险。

▎第三驾马车：家庭医生健康管理门诊早诊早治

当患者已进入2~3级，即到了需要早诊断的关键时期，家庭医生健康管理门诊便发挥着至关重要的作用。这一特色门诊不同于普通门诊，它依托泛血管风险分层工具，严格按照相应指南规范泛血管高危因素的管控。例如，针对高血糖、高血脂和高血压等既是单一疾病又是泛血管疾病高危因素的情况，我们会进一步完善尿蛋白肌酐比值（UACR）、动脉硬化脉搏波、踝臂指数、眼底动脉硬化检查以及超声心动图等检查。

▎第四驾马车：专病门诊与双向转诊全专结合

我们中心开设了心血管、脑血管等特色疾病的专病门诊，为患者提供专业、精准的诊疗服务。同时，借助上级医院双向转诊预留号源，通过诊疗平台实现专病规范化管理和后续转诊的无缝衔接。这种全专结合的模式，既保证了患者在基层能够得到及时有效的初步诊治，又能在需要时顺利转诊至上级医院接受进一步治疗，为患者提供了便捷、高效的医疗服务通道。

▎第五驾马车：信息化管理平台整合数据

为了实现前四驾马车的有机整合与高效运作，我们搭建了信息化管理平台。该平台串联所有健康评估和检测数据，将检查结果、治疗方案与健康档案、慢病管理体系深度融合，形成一个完整的信息平台系统。居民可通过互联网端随时查看自己的健康评估报告，家庭医生签约工作也因此更加清晰、精准、个性化，真正实现了大数据支持下的精准健康管理。

泛血管疾病的管理需要我们从传统的疾病治疗模式向风险预防模式转变。《泛血管疾病血脂管理中国专家共识》的发布，为这一转变提供了科学依据和实践指导。基层医疗机构作为泛血管疾病管理的前沿阵地，通过实施早筛早诊、风险分层、精准化慢病管理和全流程闭环管理，能够有效降低泛血管疾病的发生率和死亡率，提升患者的生活质量。我们期待更多基层医疗机构能够借鉴这些创新实践，共同推动泛血管疾病管理的进步，为实现健康中国战略贡献力量。

专家简介

陈碧华主任

枫林街道社区卫生服务中心主任、主任医师；国家二级心理咨询师

中国社区卫生协会理事

中国社区卫生协会家庭医生分会第二届常委

中国心脏联盟基层居家心肺预防与康复第一届专业委员会委员

海峡两岸医药卫生交流会全科分会委员

中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会上海联盟常务委员

上海市残疾人康复协会第二届社区康复专业委员会主任委员

曾任中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会上海联盟—长三角社区基层心脏康复联盟第一届主任委员

扎根社区30年，主持市区级、高原学科等课题7项；发表学术论文近30篇，核心期刊20余篇，SCI论文2篇；作为主编出版《社区单病种双向转诊》《心脏康复手册》《基层医疗卫生机构高质量发展的枫林实践》书籍。领衔发布团标“冠心病患者社区心脏康复评估和转诊指南”；获2023年上海市医学科技奖社区卫生奖；曾获第十届上海市中西医结合学会医学科技三等奖；上海市康复专科能力优胜奖；区领军人才等。2024年获中国卫生协会科技三等奖；2024年上海市白玉兰康复工匠

参考文献：

[1]《泛血管疾病综合防治科学声明》工作组. 泛血管疾病综合防治科学声明[J]. 中国循环杂志,2019,34(11):1041-1046.[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.

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